Publikováno v časopise Diagnóza v roce 2010
O operaci zvětšování prsů bylo napsáno již mnoho a je možné nalézt spoustu informací, ale je mnohdy těžké, se v těchto informacích orientovat. Proto bych chtěl v následujícím textu více přiblížit různé aspekty, které nás vedou k optimálnímu rozhodnutí, než se zabývat přímo vlastní operací.
Zvětšování prsů silikonovými implantáty, tak, jak se dnes nejčastěji provádí, je metoda používaná více než 40 let a prošla svým vývojem. Vývojem prošly samozřejmě i vlastní silikonové implantáty a vše by se samozřejmě mělo podřizovat požadavkům klientek. Již samotná orientace v typech implantátů jednotlivých výrobců je někdy dosti složitá pro chirurgy, což potom pro pacientky.
Silikonové implantáty se zpočátku vyráběly s hladkým silikonovým pouzdrem a silikonový gel byl měkký víceméně tekutý. Hladký povrch pouzdra se však ukázal jako velmi rizikový pro vznik tzv, kapsuly, neboli různě silného vazivového opouzdření, které vedlo někdy ke značným deformacím tvaru prsu a zatvrdnutí, které většinou i velmi obtěžovalo a bylo bolestivé. Proto se změnila povrchová úprava implantátu a v současné době se používají tzv texturovaná pouzdra. Ta vedou ke vzniku pouze velmi jemného opouzdření, které je spíše pozitivní v tom smyslu, že implantát v prostoru prsu fixuje a nedovolí mu volný pohyb.Tím výrazně snižuje dráždění okolní tkáně a tím reakci vedoucí ke vzniku masivního opouzdření. Navíc implantát zůstává stabilněji ve své poloze a snižuje se tím riziko rotace implantátu. Riziko vzniku masivní a deformující kapsuly se tímto zcela nevyloučilo, ale jeho výskyt se výrazně snížil(dle našich dlouholetých zkušeností je kolem 3-4%).
Dalším velkým posunem v šíři možnosti použití implantátů bylo zavedení výroby tvarovaných – tzv. anatomických implantátů. Umožnily to nové technologické postupy výroby tzv. kohezivního gelu(t.j gel, který drží tvar a nerozlévá se) a byla to do určité míry i odpověď na požadavky chirurgů, kteří se stále více setkávali s požadavky zvětšení, respektive doplnění původního objemu prsů žen středního věku, u kterých dochází po kojení k ochabnutí prsní žlázy a povolení elasticity kůže, jako nosného aparátu tvaru prsu. Dosud vyráběné implantáty – tzv. sférické či kulaté byly zejména při požadavku zachování přirozeného tvaru „prsu zralé ženy“ nevhodné.
V současné době většina předních výrobců implantátů dává k dispozici širokou škálu velikostí ve zmiňovaných tvarech anatomických a sférických implantátů s různým stupněm plnění implantátu, resp. výškou profilu. Výška profilu implantátu zjednodušeně znamená, že implantát o shodném rozměru v půdorysu má různou výšku. To umožňuje dobře vyplnit prs požadovaným objemem, aniž bychom zbytečně zvětšovaly rozměr prsu do šířky či do délky. Rovněž nám to umožňuje velmi dobře řešit menší objemové asymetrie prsů, použitím různých objemů implantátu při stejném půdorysném rozměru.
Zbývá tedy otázka, jaký implantát vybrat. Rozhodně by v tomto případě měla pacientka dát důvěru plastickému chirurgovi, který ji bude operovat.
Z hlediska operatéra je třeba vybírat implantát s kvalitní texturací, protože výrobně příliš jemná či nedokonalá texturace zvyšuje riziko vzniku kapsul a riziko rotace implantátu. Toto je velmi problematické zejména u anatomických implantátů, kde rotace způsobí změnu tvaru prsu. Dále je samozřejmě rozhodující dostatečně široká nabídka tvarů, profilů a velikostí. V neposlední řadě je zde i otázka finanční, protože cenové rozpětí dle výrobce je dosti široké a pokud je to medicínského hlediska nekonfliktní, musíme respektovat i přání finančního limitu pacientky.
Bohužel je třeba zmínit, že mnohdy je výběr pro chirurga omezen různými smluvními vztahy s jednotlivými firmami, nebo i neznalostí problematiky a tím plného využití nabízených možností jednotlivých typů implantátů. Co je horší si netroufám posuzovat.
Nyní k vlastní operaci. Opět bychom měli vycházet z přání klientky, je-li to samozřejmě z medicínského hlediska možné. Rozhodně bychom neměli zapomínat, že prs v sobě skrývá mléčnou žlázu, která má svoji funkci. Proto bychom měli operaci směřovat co nejdále od případného těhotenství a následného kojení. Vhodné je alespoň 1 rok po operaci neplánovat těhotenství. Dále je třeba si uvědomit, že každý chirurgický zásah do prsu může negativně ovlivnit kojení.
Nejčastější přístupy pro vložení implantátu do prsu, tedy řezy a následné jizvy jsou buď z podpaží, obloukem kolem dvorce v jeho horní či dolní polovině nebo z podprsní rýhy. Výhody a nevýhody si doplníme dále. Anatomické implantáty se nedoporučuje vkládat z podpaží pro riziko poškození tvaru implantátu. Přístup z podpaží je nejvýhodnější pro uložení implantátu pod sval. Je třeba si ale uvědomit, že jizvy mohou být někdy patrné oproti jizvám kolem dvorce či pod prsem, které vždy skryje spodní prádlo či plavky. Implantát může být uložen v prsu buď pod prsní žlázou nebo ještě hlouběji pod prsním svalem. Je třeba si uvědomit, že pokud chceme zvětšit prs, nahrazujeme objem prsní žlázy, nikoli hrudníku jako takového. Proto bychom měli prsní sval použít ke zvětšení objemu prsu v případech, kdy nám toto žláza dostatečně neumožňuje. Anatomický implantát pod svalem poněkud ztrácí svůj tvarový efekt a není příliš vhodný pro toto uložení.
Uložení pod sval je šetrnější vůči žláze a téměř bez rizika pro již zmíněné kojení v budoucnosti. Je určitě vhodné tam, kde je samotná žláza velmi chabě vyvinutá a je třeba použít i hmoty prsního svalu k překrytí implantátu. Je třeba si ale uvědomit, že prsní sval je pohybově funkční tkáň a může docházet k nepřirozenému souhybu nově vytvořeného prsu se svalem při pohybu. Někdy může dojít i k zafixování implantátu v poloze pod svalem a hlavní objemová hmota je pak nad centrem prsu nad bradavkou. Uložení pod sval je zcela nevhodné u povolených či povislých prsů, kdy často vytváří tzv.doublebubble – tj.v podstatě dva prsy nad sebou nebo nepřirozeně protáhlý povislý prs.
U povolených prsů žen po kojení či po zhubnutí je ale možné s výhodou využít horní poloviny prsního svalu k doplnění chybějícího objemu žlázy v horní polovině prsu a k překrytí horní linie implantátu, která by se zde nepřirozeně rýsovala. Rozdělením svalu se vyhneme riziku souhybu a posunu implantátu se svalem, protože sval kryje zhruba třetinu až polovinu implantátu a dolní část implantátu je uložena přirozeně pod žlázou. Zde se přímo nabízí použití anatomického implantátu, který byl zejména pro tento typ prsů vyvinut. Pokud je žláza dostatečně plná a vyvinutá, je vhodné uložení implantátu pod žlázou a můžeme volit implantát anatomický pro přirozenější kapkovitý tvar prsu nebo sférický pro plnější tvar prsu zejména v horní polovině.
U této metody uložení lze volit přístup z podprsní rýhy nebo kolem dvorce. Řez v horní polovině dvorce volíme pouze při potřebě posunu pokleslého dvorce. Pokud jsou prsy výrazně povolené, je třeba doplnit nejen objem, ale zpevnit a zmenšit kožní plášť. Zde již musíme zvážit různý rozsah modelace prsů.
Na závěr bych chtěl upozornit, že tak, jako je každý prs trochu jiný a představy o jeho velikosti a tvaru u každé ženy také jiné, musíme vždy volit a kombinovat různé možnosti a metody. Tak jako neexistuje jedna operační metoda, neplatí výše uvedené stoprocentně a jednoznačně. Měl by to být pouze určitý náhled do této problematiky pro první orientaci, kterým směrem se asi dát při případném rozhodování.
Publikováno v časopise Diagnóza v roce 2010
