Publikováno v časopise Diagnóza v roce 2010
Proces stárnutí kůže hlavy a krku se projevuje zejména ztrátou elasticity kůže a ochabováním mimických svalů. Díky různě nastavené a navyklé mimice a vrozeným dispozicím se projevuje i rozdílně v mimicky a pohybově odlišných partiích. O problematice obličeje a krku jsme hovořili v našem minulém příspěvku. Dalšími mimicky a funkčně oddělenými partiemi jsou lokality očních víček a čela.
Kůže víček patří k nejtenší a nejjemnější kůži lidského těla , je vystavena téměř stále vnějším vlivům a je prakticky neustále v pohybu, díky extrémnímu namáhání očí našeho současného života (umělé osvětlení,čtení a sbírání informací, počítačové a televizní obrazovky apod.) Pohyb víček je v daleko větší míře na horních víčkách, proto zde kůže povoluje a vytváří zpočátku mírný, ale postupně se zvětšující kožní převis. V momentě, kdy tento převis začne dosahovat okraje víček, dochází již k dosti ztíženému pohybu víček, trvalému tlaku na oči a tím ke zvýšení únavy již tak dosti namáhaných očí.Toto, kromě pocitu horšího vidění v odpoledních a večerních hodinách( důvodem je zvýšená únava a tím horší a pomalejší zaostřování zraku), může způsobovat i bolesti hlavy,slzení očí a někdy i kožní podráždění záhybu víček či ekzemy. Chirurgické odstranění nadbytku kůže je v tomto případě vhodné nejen z hlediska estetického, ale zejména funkčního.
Problematika dolních víček je odlišná. Zde nedochází k tak výraznému pohybu kůže, proto kůže dolních víček nevytváří nikdy tak velké nadbytky.Problém zde bývá většinou s tzv. tukovými prolapsy. Oko je ve své kostěné schránce uloženo na tukových polštářcích, které mají pouze jemná vazivová pouzdra. Pokud tato pouzdra začnou ztrácet svoji pevnost, dochází k vyklenutí – prolapsu tuku směrem pod víčka a protože kruhový podkožní sval víček je také velmi jemný a poddajný, tlak tuku neudrží a tuk začne postupně víčka vyklenovat. Tím vznikají nápadné váčky pod očima. Ty mohou být zpočátku přechodné, velkou roli zde hraje i vrozená disposice zeslabené struktury těchto tkání. Postupně dochází k trvalému vzniku těchto váčků v celé šíři dolních víček. Toto by již v každém případě měla být indikace k operaci dolních víček, protože trvalé vyklenutí víčka způsobuje stále větší povolení kůže víčka, která začne velmi rychle ztrácet elasticitu a dojde-li k povolení kůže dolního víčka až k okraji tváře na linii lícního oblouku očnice. Pak bude vždy efekt operace dolních víček horší, protože kůže i struktura podkožního víčkového svalu zůstane povolená. Tukové váčky jsou i pod horními víčky ve vnitřních polovinách víček. K jejich postupnému vyklenutí však dochází většinou pozvolněji a v menší míře, než u víček dolních.
Pokud jsou vrozené dispozice zeslabené struktury dolních víček a dochází k prolapsu tuku již v mladším věku, je operace dolních víček možná i mezi 25-30 lety, aby se zabránilo včas výraznému trvalému povolení dolních víček. Zde je vhodné provádět operaci bez odstranění kůže, pouze přístupem přes spojivku.V některých případech, kdy je již dosti výrazný kožní nadbytek na horních víčkách a již se objevují prolapsy dolních víček – nejčastěji u žen kolem 40 let – je možné kombinovat operaci horních víček klasickou metodou s odstraněním kožního nadbytku a dolních víček spojivkou – bez jizvy na dolních víčkách a odstraněním počínajících prolapsů jako prevencí povolení kůže dolních víček.
K projevu stárnutí a povolování kůže dochází v oblasti očních víček většinou nejdříve z celého obličeje. Bývá to nejčastěji mezi 40 a 50 lety věku. Dochází –li k povolování kůže i podkožních struktur víček přibližně stejnoměrně, lze bez problémů provést operaci horních i dolních víček současně s velmi dobrým efektem v oblasti celé partie očí.
Rozhodneme-li se pro operaci víček, je vždy třeba konzultovat se zkušeným plastickým chirurgem, co od operace očekáváme a zda je to možné operací vyřešit a kdy operaci správně načasovat.
Operace víček není svým rozsahem příliš náročnou operací. Jedná se o zákrok menšího rozsahu, který vyžaduje spíše velkou zkušenost a preciznost provedení.
Operace se může provádět v místním znecitlivění nebo v tzv. analgosedaci (nejedná se o celkovou narkosu, pouze uvedení do spánku nitrožilní aplikací). Před vlastním znecitlivěním je třeba provést nákres na kůži víček a vyměřit rozsah nadbytečné kůže.
Řez na dolním víčku je veden těsně pod řasami a většinou příliš nepřesahuje zevní koutek. Nadbytek kůže se vyměřuje při otevřených očích a pohledu vzhůru. Na horním víčku je řez vyměřen tak, aby výsledná jizva probíhala v přirozené ohybové rýze a dále respektovala ev.vrásku směrem ke spánku. Proto někdy není vedena jizva přísně stranově symetricky. Vzhledem k poměrně velkým kožním nadbytkům musí být řez většinou veden 1-1,5 cm za zevní oční koutek. V těchto místech je již silnější kůže obličeje a jizva je zde delší dobu (několik týdnů) patrná jako růžová linka.
V následné péči je třeba zejména zamezit výrazným otokům a krevním podlitinám, které jsou vždy reakcí na jakýkoli zákrok na očních víčkách. Je třeba přikládat studené obklady. Otoky a krevní podlitiny se při pečlivém obkladování postupně vstřebávají v průběhu 5-7 dnů. Stehy se odstraňují obvykle 6. den po operaci. Většinou po týdnu je možno se zapojit do běžného režimu, je třeba však stále chránit oči tmavými brýlemi a oči zatěžovat postupně. S větší fyzickou zátěží a aktivitou můžeme začít po 2-3 týdnech dle stavu hojení.První měsíc po operaci je také třeba se důsledně chránit před přímým slunečním zářením.
Výsledné efekty operací víček jsou velmi dobré a dlouhodobé. Odstraněním tukových prolapsů se trvale odstraní otoky a prosáknutí víček, rovněž nadbytky kožní se na dolních víčkách již netvoří, byla li operace provedena včas. Jsou-li otoky a prosáknutí víček spojeny s některým celkovým onemocněním, tyto projevy se vždy zmírní. Na horních víčkách dojde odstraněním nadbytečné kůže k pocitu odlehčení víček a „projasnění a otevření“ očí . U horních víček vlivem neustálého pohybu víček postupně dochází (zhruba v rozmezí 8-10 let) k vytvoření mírného kožního nadbytku, což je možné bez problému řešit korekční operací. Jemné mimické vrásky , které jsou nejvíce lokalizovány vějířovitě v oblasti zevních koutků se operací odstraní pouze zčásti a díky navyklé mimice se postupně obnovují. Od operace tedy nemůžeme očekávat vyhlazení a trvalé odstranění zejména jemných vrásek na kůži víček. Stejně tak nelze odstranit asymetrie očí dané buď asymetrií kostry obličeje či dlouhodobě navyklou mimikou celého obličeje.
Čelo je jednou z dalších lokalit, kde můžeme s postupujícím věkem pozorovat proces stárnutí kůže, projevující se jejím povolením a tvorbou vrásek. Kůže je však mnohem pevněji fixována prakticky přímo k lebce, proto s postupující ztrátou pružnosti je celkový pokles daleko méně výrazný než v nižších partiích obličeje. Největší pokles kůže čela lze pozorovat v jeho spodní části v oblasti obočí.
Pevnější fixace ke spodině má však za následek daleko výraznější tvorbu mimických vrásek, které jsou někdy dosti nápadné a při mimice se značně prohlubují. Jejich průběh je obvykle vodorovný s mírnou vlnovkou, kromě oblasti nad kořenem nosu, kde vlivem mimického svalu upínajícího se až ke kořeni nosu, vznikají svislé vrásky.
Řešení těchto problémů klasickou operační technikou – tj. provedení řezu, uvolnění kůže a odstranění jejího nadbytku- znamenalo vždy jizvy na dosti viditelných místech. Proto se tyto klasické operace v oblasti čela již prakticky neprovádí. Jednak jsou velmi dobré konzervativní možnosti a metody – zejména využití injekcí botulotoxinu má v zamezení tvorby vrásek velmi dobré efekty, jednak současné možnosti endoskopické techniky nám umožňují provádět tyto zákroky pouze malými řezy a daleko šetrněji. Často je vhodné i doplnit vyhlazení jemných vrásek laserem.
Endoskopická metoda operace lze využít při tvorbě výrazné, hluboké a izolované vrásky ev. vrásek u kořene nosu, protože přerušení tohoto mimického svalu nám zastaví další prohlubování těchto vrásek. Dále lze endoskopicky cíleně provést pozvednutí pokleslého obočí v zevních partiích, aniž bychom museli operovat čelo v celém rozsahu.
Celkový pokles kůže čela bývá vždy poměrně pozvolný a přichází zpravidla později než pokles střední a dolní časti obličeje( řešíme face liftem). Proto by operace čela měla být plánována jako poslední, tj. po operaci víček a obličeje. Je možné provádět operaci obličeje, krku a čela najednou, ale musíme počítat s výrazným otokem celého obličeje a krku, který velmi pomalu ustupuje. Proto je lepší operace rozložit na 2 doby s odstupem 3-6 měsíců.
Rozhodně není vhodné kombinovat operaci čela a zejména horních víček v jedné době. V tomto případě musíme vždy nejdříve operovat čelo a po 2-3 měsících provést operaci víček.
Zmínili jsme se o operacích čela a očních víček. Tyto sousedící lokality jsou však mimicky, funkčně i vývojově zcela odlišné. Operace očních víček je v dnešní době zřejmě nejčastěji prováděnou estetickou operací, která má současně i jednoznačně pozitivní funkční efekt pro kvalitu vidění a odlehčení příliš namáhaných očí. Naproti tomu operace čela jsou v oblasti obličeje nejméně častou operací. Problematika výrazněji povoleného čela není zdaleka tak častá a navíc je to dáno i vývojem nových účinných konzervativních metod korektivní dermatologie.
Publikováno v časopise Diagnóza v roce 2010
